治療？還是照顧？

想到了，就說一個故事……

在我住院醫師第二年的時候，輪到新代科病房。有一個80幾歲的病人，因為糖尿病足住院，打抗生素、清瘡、每天換藥………

阿公有嚴重的排便問題，十幾年來總是便秘、拉肚子交替著，胃腸科的軟便、止瀉藥也從來沒停過，醫師說，糖尿病很久了的病人都會這樣。 做肛門指診( Digital exam )，手指完全伸不進去，摸到圓圓的如鵝卵石般光滑的糞石( fecalith )；即使抹了厚厚的凡士林，因為糞石實在太大太硬，挖出來的過程還是不免略略造成肛門的傷害…….那天，手指可及範圍，挖出了一整袋搖晃起來會鏗鏗作響的”石頭”。

 之後的幾天，我和Intern每天換藥完，挖糞石變成常態的工作之一；兩三天後，糞石慢慢變小粒，開始有沙泥狀的糞便，不過味道也越來越濃、越來越不好聞。我個人比較有”泰山崩於前而色不變”的習慣，Intern學弟大概很少遇過這種工作，表情的”抱怨”倒是不少見。 

病人的兒子問我可不可以他來挖？一方面之前有肛門的裂傷，另一方面每次挖也在評估改變、進步的狀況，所以我都還是希望我和學弟來做； 這個”工作”最後持續了一星期，病人的宿便才不再摸得到，算是幫病人清空了可清的殘渣，排便狀況也有改善……

這個過程的其中一天，是學弟幫病人處理。之後我進去看病人，病人兒子鐵青著臉，口氣冷淡地說：『我早就說我挖就好，也沒有要賴給你們…..以後不必你們弄了，我會自己挖…..』……因為不清楚怎麼了，也覺得不適合當場說什麼，所以離開病房後才找護理師問……原來是學弟剛剛挖完糞便，皺著眉頭一邊往外走，一邊口裡說：『幹！臭死……是還要挖幾天…..』；這時病人的兒子剛好迎面進病房，全聽在耳裡………


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我們應該怎麼看待這樣的事情？ 

覺得病人兒子不知感激，那有聽到一句實話就翻臉的？而且當醫師真的很累，連抱怨都不行…..？ 

還是為我們的同仁無意間傷害了病人、家屬的心而感到遺憾與歉意？ 

或者根本不用管這樣不重要的事情？ 

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或許該在心裡釐清、決定的最重要的事情是，我們的工作是『照顧』病人？還是『治療』病人？

醫療資源的『濫用』，不必然都是病人造成的

剛剛一個病人來諮詢甲狀腺結節後續的檢查與處置........

病人在月初超音波發現有甲狀腺結節，醫學中心穿刺結果，病人說醫師告知是良性但不明........所以安排三個月後重覆細針穿刺......

病人很焦慮，醫師也只說三個月後再看看，沒有進一步的討論.......面對不確定的情況，我也沒辦法給什麼建議，同時因為病人才剛做過檢查，也沒辦法再申報一次超音波......怎麼辦？？

Free Charge做超音波啊，不然怎麼討論.......

為什麼不請病人自費？

前一個醫師讓病人滿懷疑慮的離開，為什麼最後變成懲罰病人？

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超音波看是一個突破甲狀腺外膜、不規則周邊的1.8公分結節，結節內有鈣化和血流，同側可見臨界點Long-to-short axis ratio的淋巴結.......

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再花十五分鐘討論需要開刀的可能性、開刀的範圍、併發症、如果確診惡性時開刀的術式與後續的放射碘治療，並說明之後終身的甲狀腺素補充。

最後開轉診單給病人，請她去找我信任的甲狀腺外科專家評估與準備。

大概整個過程花了至少半小時......

給付......醫師費300點(目前約250元)，部分負擔50元和掛號費150元。

很少齁.........從我們的角度來說

從病人的角度呢？或許我們應該設身處地的想想：要是第一個醫師就解釋清楚的話，病人的時間是不是節省了？焦慮是不是會減輕了？醫療資源是不是減少浪費了?.......如果這是一種體貼，算不算是醫療的一部份？

許多醫療現況都讓人不舒服，但很多『濫用』，並不是病人的錯.......

成長? 偽善 ?

『可憐之人，必有可恨之處』

35歲以前，只見可恨，憤而抗之，而理直氣盛......

40歲，似見全貌，雖覺可恨，亦感可憐；理直氣壯.....

45歲，可恨之處不過爾爾，可憐之處仍需扶持；理直氣和.....

47歲了，深感可恨之處實是同儕過往冷酷的可憐，竟生抱歉之心.....

這，卻是偽善.......？

抱歉……有時只是遺憾

說抱歉，不一定是認錯，有時只是表達對事情不順利的一種遺憾。

昨天看診的時候，因為一位病情比較複雜的病人，所以在診間討論了很久。出診間時，護理師告訴我一個我看了很多年的病人，來診所定期追蹤抽血後，因為準備要去做心臟檢查，特別留下來問我事情，可是我病人看太久，快到他檢查的時間，所以他生氣的離開，抱怨說為什麼一、兩分鐘就能解答的問題不讓他問一下？

嗯………

一個小時後，病人從電腦斷層室打電話來診所，要問他剛剛本來要問的問題：『電腦斷層掃描的說明單上有寫，如果有甲狀腺疾病，檢查前要詢問醫師能不能做此檢查；我記得我有甲狀腺的問題，所以這邊的醫師要我確定一下。』。因為病人並不是甲狀腺功能異常，所以告知病人可以放心接受檢查。

然後，我說：『剛剛真抱歉，正在看的病人病情比較複雜，所以沒辦法出來跟你講到話。』

病人：『對啊，一、兩分鐘可以回答的都不行？』

我：『是啊，沒有辦法。不過好在檢查前確認到了，希望你的檢查結果都沒問題喔。』

今天病人回診看抽血結果，我又提了昨天的抱歉，病人笑笑，然後我們花了應該花的時間討論了昨天檢查的結果。


我的抱歉，並不是覺得自己做錯事；相信病人的不悅或怒氣，也不會是針對一直照顧著他的醫師護理師。我們都是對事情沒辦法完全如意而感到不舒服……

所以……真的要在當下爭個輸贏嗎？？

困頓中的平靜

總是要這樣，才有力量

症狀描述

早上門診一位病人阿姨用慎重的神情問我：『我全身筋骨酸，為什麼？』。但進一步問病人症狀的細節，她的回答大多是：“就不舒服啊”、“我也不知道怎麼樣”........

問診時的病史詰問，特別是針對主要症狀的詳細描述，是鑑別診斷不同疾病最重要的部份之一，如果病人能把自己的不舒服釐清後告訴醫師，會對診斷的正確性與治療的有效性有很大幫助的。

所以應該怎麼做？

對症狀的釐清，可以自己觀察不舒服的特性，包括：

1. 發生在那個位置？

2. 不舒服的感覺比較像什麼？不舒服的嚴重程度如何？越來越好還是越來越嚴重？

3. 不舒服是從什麼時候開始？過去有沒有發生過？

4. 不舒服的頻率、周期性？

5. 不舒服會持續多久？怎麼樣會好些？怎麼樣會更不舒服？

6. 不舒服的時候，會不會同時有別的不舒服一起出現？

這樣會讓疾病更容易正確診斷喔！

分級醫療

關於『分級醫療』的看法，還是詳細說明一下好了。

我現在的執業中，兩種狀況都有；

比如說，因為有超級厲害的心臟科同學，幫我轉診過去的病人做詳細的檢查與治療，現在至少有數十位病人，因為他高超的醫術還能快樂的和家人生活著。江醫師做完治療後，複雜的病人還會先打電話或傳簡訊讓我瞭解病人的現況；病人回來診所時，我已經完全清楚他們的狀況與要注意的事情。相信病人也感覺被完全地保護、照顧著.....

然後也有轉診過去，醫師轉診單也不看，簡單做了檢驗或檢查，沒有特別的說明就要病人回來診所看，而轉診單上只附了他的病歷單，上面有檢驗檢查項目，沒有說明，沒有結果。病人對我轉診很抱怨，因為花了時間換得別的醫師的不在意；也對醫院的醫師很不爽，因為問的問題都沒解答，偶而還對醫院醫師揶揄了我而抱不平......落得三輸的局面。

我要說的是，『分級醫療』這個概念，基本心態上要把各個層級的醫師都視為同儕，當作伙伴般的看待，才有成功的可能。彼此之間的關係應該是協力讓病人得到最完善的照顧，而不是基層醫師覺得醫院醫師搶病人，醫院醫師覺得基層醫師找麻煩......這樣制度再怎麼調整都不能貫徹分級的理念。

我現在是基層的醫師，我要努力的是持續研習最新的專業知識，也學習讓自己照顧病人的面向更廣。同時也在成長中，更清楚瞭解適時轉診的時機，在轉診前做好基本的檢驗檢查，且先與病人說明轉診的目的與接下來可能的處理。

也期待醫院的醫師能，也願意共同建構好的互動。

短視後果難以承擔

之前在長庚受內科訓練的時候，覺得當時的制度很好，但不確定我的印象是不是正確(還是我有特別被關照)......

R1的時候，病房primary care的人數大多在25~30床，偶而大爆發到35床，也有短暫歇息的20床左右，但大概就在這個數字。值班區域通常100床的範圍，曾經與Intern一起顧200床，但是大部分是100床左右的區域。

R2主要加護病房與重症機構，大多10~15床。值班就cover整個加護病房20~30床。

R3一半的時間round次專科，除了跟procedure外，也看次專的會診。另一半的時間就顧病房8~10床同時負責cover病房的學弟妹，不管是病人的狀況或是cover procedure。R3值什麼班竟然想不起來.......

我個人覺得這樣的安排很有道理又兼顧訓練。R1臨床經驗少，需要練習，但又得兼顧病人的安全......所以有學長在病房能詢問或適時cover，對R1的臨床訓練的安定性或是病人的安全都是保障。R2則學習照顧較複雜的多器官衰竭病人，同時也能讓病理生理與疾病照顧的連結更為緊密。R3次專科的學習course，比照fellow做的事情，可以在選科前更深入了解各科別；cover病房的時間則是練習"教"，也更能體會自己的不足。

後來人力不足，高層為了吸引R1新血，做的事情反而是"保障R1照顧病人的床數"，讓R2和R3通通下來primary care，打亂了原來的進程規劃。

我個人認為這是整個醫療訓練崩壞的開始。R1顧10床，R2、R3顧30床的結果會是什麼？短期可照護的病人數當然大量增加，但是臨床經驗很少的R1雖然輕鬆，但是沒有人可以問，因為R2、R3忙著一線照顧病人，隨便一個病人病危就足以讓新手R1惶恐到不知所措，偏偏可以cover R1的R2、R3學長姊都忙碌於primary care，哪裡還有時間、心情教學？R1學不到，看著一但升上R2、R3後的工作內容與訓練方式，怎麼可能多願意留下來？

當時我R3快結束，去找內科主任說了上面這些話，也說了我的結論：『疲勞但被支持的負擔終會有成長的喜悅，可預期會結束的辛苦不再難以忍受；但，無願景的惶恐就會讓人待不下去。』。主任還是堅持應該『共體時艱』......這是我當時離開的原因。

思考

是該靜下來好好想想.......

無症狀冠心症

又一位.......

糖尿病病人、老人，本來活力滿滿現在老感覺累的、唉聲嘆氣的、突然運動力(或運動量)下降的、胃口突然變差(或胃痛的)，即使問起來一點也不胸痛，還是要非常小心......

藥局休息

診所之後沒有藥局了.......:(

當初設藥局的目的，最重要的是想要有好的藥師可以讓病人對藥物的疑慮與使用得到解答，我的藥師把這個工作做得非常好，有些時候看到病人來診所不是要看診，而是找藥師問藥的事情，就覺得很值得。

另一方面是為了讓藥物發放的安全性得到確保，所以在領發藥的流程、說明的方式、藥袋內容的呈現、下診後藥物的清點、如果有錯誤時的補救等，每個環節都做得非常仔細，讓錯誤不至於輕易發生，縱然發生也在當日發現並更正。

https://www.facebook.com/bwliaw/posts/807526219258633

但是，原廠藥的價格實在太高，每次進出藥品都壓住大筆現金流，年度報稅的時候又被不合理的『執行業務所得』海削一筆 (健保的部分認定費用率標準是78%，也就是說，跟健保申請的每100點，國稅局認定我們賺22元；自費的藥品更認定賺超過50元......原廠藥...不可能.......)。

為了診所能經營下去，只好忍痛放下最重要的夥伴，把藥局結束。

很不捨，但也只能繼續加油.......