人生總有令人感覺遺憾的時刻
在醫病之間，醫師感覺遺憾的時候，其實常是對病人最深刻的同理心的表現
可惜.......
對大多數人來說
『遺憾』，代表了過程中一定曾做錯事......
所以醫師們也不再對病人身上發生有些無可避免的結果時，表達心中的同情與憐惜
醫師們被推開了，而病人們感覺這樣結果的冷酷........
2016年6月28日 星期二
2016年6月22日 星期三
2016年6月20日 星期一
同理心，由誰開始呢？
十五年前，我被派到聖保祿醫院支援。當時發生一件讓大家忿忿不平的事：一個老太太因為肺炎併發呼吸衰竭，接近要插管的可能。照顧的學長請家屬來醫院,準備與家屬說明老太太的病情與接下來的插管與後續照顧問題。家屬之一是幾天前從美國趕回來的兒子，套句醫院裡常用的說法(雖然我現在想起來有點慚愧)，為了表現自己的孝順，一到病床旁就大聲地問著學長：“我媽媽怎麼突然變成這樣？”.....值班累到快抓狂的學長一聽瞬間暴怒，回答他說：“什麼叫你媽媽突然變成這樣？我照顧你媽媽多少天了，一次都沒有看過你，什麼叫你媽媽突然變成這樣”....結果大家就為了是不是“突然變成這樣”大吵一架，然後家屬撂下一句：“我媽媽如果怎麼了，我就告你！”......一句話抹煞了大家過去所有的辛苦照顧。一直到前幾年，我想到這件事情都還很替學長不平，覺得如果當時面對這樣的家屬，我應該也會做同樣的反應，發生一樣的衝突。
……………………………..............................................................
診所病人比較少的時候，就能有時間跟病人聊一聊：談談病人家裏的成員、困擾的事、高興的事、面對疾病的心情，他的興趣、喜好等等。時間久了，常常這樣閒聊的結果，對看待醫病關係的態度上，似乎有了根本的改變。
最近一個在大醫院洗腎洗了十五年的阿姨，為了最近常常頭暈、心悸來診所看。談了二十來分鐘，我把我覺得可能的情況解釋過後，請她隔天洗腎前跟洗腎的醫師說，請他們看看能不能驗，這樣可以減少血管的穿刺.....阿姨給了個大白眼，不以為然的說：『跟他說喔，我還沒說完他就說“那個沒關係啦”，然後什麼都沒做，我就還是一樣不舒服。這些大醫院的醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦』
『醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦』......這是病人心裡對醫師態度的解讀，即使她的不舒服是真的沒關係或本來在洗腎中就會有的狀況，但她得到的訊息是『醫師沒有要聽，也不解決我的不舒服』。我心裡面其實對照顧了阿姨十五年的醫師得到那樣的白眼感到不值，卻也替阿姨的不適無法解決覺得難過。
醫療這個志業很忙碌，醫院裡的醫護人員更是沒有休息的時間，這是制度造成的不良結果，該負責的也許是健保制度、也許是健保局、也許是醫院，但如何都不應該把疲勞的怒氣發洩在病人身上。醫師與病人的關係陷入現在的惡性循環，最後總都苦到醫療團隊與病人，甚至走向醫療糾紛一途；而該負責的健保制度沒辦法檢討、健保局核刪補一刀、說不定醫院還倒打一耙。
我要說的是，醫療回到最基本，就是解決、治療病人的病痛傷，讓病人身心恢復健康。醫師們致力並忙碌於治療病人身體的病痛，卻常在過程中不自覺傷害了病人心裡的信任。這個傷害的形成，最常見的或許是態度上的漠視吧！白話一點的說，醫師沒辦法(或沒時間、或覺得沒必要)讓病人瞭解發生在病人自己身上的事，只是看起來回應了，這樣的互動會留下更多疑問；病人如果對自己的病況不清楚，聽不懂又不能問(太多次)，我們怎麼期待病人對自己的健康負責任？
我想，彼此如果有同理心的對待，醫病關係才能慢慢扶回正確的軌道。
病人瞭解到醫師真的很辛苦忙碌，需要醫師說明或解釋病情的時候，約定好時間，請家裏相關的人都一起到場，儘量把問題清楚的想好或寫下來，先交給照顧的醫療團隊其他人員也可以，然後在醫師說明的時候不要不聽答案地一直問問題而已；儘量把問題限定在寫下來的部份，聽完醫師解釋後，病人與家屬消化一下，還有問題或許可由醫療團隊的其他成員代為解釋，還是有疑問就再把新的問題寫下來，約定下一次討論病情的時間。
我們則要瞭解到病人都是焦慮緊張的，病人和家屬有時候聽起來不禮貌的語氣，通常是著急而已。如果同一個問題我們覺得解釋過了病人又一再的問，除了可能是他們不願意接受聽到的病況外，更常見的是他們沒有聽懂我們說的內容(即使前一次解釋的時候，病人和家屬都點頭如搗蒜，還是很可能他們完全聽不懂....)。也許就得用不同的方式，或請團隊其他成員再針對疑惑說明。最重要的是，或許我們可以表達我們對病人與家屬著急的心情的瞭解，和告訴他們，我們會盡力而為。這樣的一句話，也許讓一切完全不同。
老太太因為肺炎併發呼吸衰竭，接近要插管的可能。家屬之一是幾天前從美國趕回來的兒子，第一次到病床旁就大聲地問著：“我媽媽怎麼突然變成這樣？”......現在我會說：『聽得出來你真的很擔心媽媽的狀況，我先跟你說明病情，然後我們來討論一下接下來怎麼做對媽媽最好』。
同理心，由誰開始呢？
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診所病人比較少的時候，就能有時間跟病人聊一聊：談談病人家裏的成員、困擾的事、高興的事、面對疾病的心情，他的興趣、喜好等等。時間久了，常常這樣閒聊的結果，對看待醫病關係的態度上，似乎有了根本的改變。
最近一個在大醫院洗腎洗了十五年的阿姨，為了最近常常頭暈、心悸來診所看。談了二十來分鐘，我把我覺得可能的情況解釋過後，請她隔天洗腎前跟洗腎的醫師說，請他們看看能不能驗，這樣可以減少血管的穿刺.....阿姨給了個大白眼，不以為然的說：『跟他說喔，我還沒說完他就說“那個沒關係啦”，然後什麼都沒做，我就還是一樣不舒服。這些大醫院的醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦』
『醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦』......這是病人心裡對醫師態度的解讀，即使她的不舒服是真的沒關係或本來在洗腎中就會有的狀況，但她得到的訊息是『醫師沒有要聽，也不解決我的不舒服』。我心裡面其實對照顧了阿姨十五年的醫師得到那樣的白眼感到不值，卻也替阿姨的不適無法解決覺得難過。
醫療這個志業很忙碌，醫院裡的醫護人員更是沒有休息的時間，這是制度造成的不良結果，該負責的也許是健保制度、也許是健保局、也許是醫院，但如何都不應該把疲勞的怒氣發洩在病人身上。醫師與病人的關係陷入現在的惡性循環，最後總都苦到醫療團隊與病人，甚至走向醫療糾紛一途；而該負責的健保制度沒辦法檢討、健保局核刪補一刀、說不定醫院還倒打一耙。
我要說的是，醫療回到最基本，就是解決、治療病人的病痛傷，讓病人身心恢復健康。醫師們致力並忙碌於治療病人身體的病痛，卻常在過程中不自覺傷害了病人心裡的信任。這個傷害的形成，最常見的或許是態度上的漠視吧！白話一點的說，醫師沒辦法(或沒時間、或覺得沒必要)讓病人瞭解發生在病人自己身上的事，只是看起來回應了，這樣的互動會留下更多疑問；病人如果對自己的病況不清楚，聽不懂又不能問(太多次)，我們怎麼期待病人對自己的健康負責任？
我想，彼此如果有同理心的對待，醫病關係才能慢慢扶回正確的軌道。
病人瞭解到醫師真的很辛苦忙碌，需要醫師說明或解釋病情的時候，約定好時間，請家裏相關的人都一起到場，儘量把問題清楚的想好或寫下來，先交給照顧的醫療團隊其他人員也可以，然後在醫師說明的時候不要不聽答案地一直問問題而已；儘量把問題限定在寫下來的部份，聽完醫師解釋後，病人與家屬消化一下，還有問題或許可由醫療團隊的其他成員代為解釋，還是有疑問就再把新的問題寫下來，約定下一次討論病情的時間。
我們則要瞭解到病人都是焦慮緊張的，病人和家屬有時候聽起來不禮貌的語氣，通常是著急而已。如果同一個問題我們覺得解釋過了病人又一再的問，除了可能是他們不願意接受聽到的病況外，更常見的是他們沒有聽懂我們說的內容(即使前一次解釋的時候，病人和家屬都點頭如搗蒜，還是很可能他們完全聽不懂....)。也許就得用不同的方式，或請團隊其他成員再針對疑惑說明。最重要的是，或許我們可以表達我們對病人與家屬著急的心情的瞭解，和告訴他們，我們會盡力而為。這樣的一句話，也許讓一切完全不同。
老太太因為肺炎併發呼吸衰竭，接近要插管的可能。家屬之一是幾天前從美國趕回來的兒子，第一次到病床旁就大聲地問著：“我媽媽怎麼突然變成這樣？”......現在我會說：『聽得出來你真的很擔心媽媽的狀況，我先跟你說明病情，然後我們來討論一下接下來怎麼做對媽媽最好』。
同理心，由誰開始呢？
2016年6月16日 星期四
2016年6月14日 星期二
健保申覆制度
就事論事.....健保制度對醫師在法律上想要藉由訴訟手段爭取回給付不是想當然爾的容易事情，其實應該說，到爭議審議都要全力爭取申覆，因為一旦爭議審議不通過，進入行政訴訟時，幾乎沒有贏的可能。
理由是，在司法院大法官會議釋字第533號的解釋下，健保局與醫事服務機構所締結的「全民健康保險特約醫事服務機構合約」為行政契約，也就是把健保局和醫療機構間的爭議，訂定為公法上的爭訟事件，而由行政訴訟途徑尋求救濟。而依據行政訴訟法第四條，需主張行政處分違法並損害其權利或法律上之利益，才能提起撤銷之訴；意思是，行政機關的程序如果沒有違法〈審查委員的遴選與組成〉、審查醫師的意見無錯誤〈判決書常見『故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。』〉，撤銷之訴就不可能成立。而醫療的不確定性保障了審查醫師的意見幾乎不會有達到"錯誤"的可能〈只要有任何可能取代的治療或考量就不會是"錯誤"〉，而且這個"錯誤"的舉證是提起訴訟的醫療機構的責任......所以，對爭議審議結果的不服而提起行政訴訟，其實是醫師拿錢請律師告健保局，而健保局用我們的稅金請律師辯護，然後結果不會勝訴，醫師端還要負擔訴訟費用。
全力在爭議審議定案前拿回給付才是現行法律制度下對醫師最大的保護〈比如說個案審查醫師不須具名，但審查醫師群的姓名應該公開；爭議審議的否定案，應該由兩位以上專家醫師具名審查並提供改進及修正意見等〉，不要再想行政訴訟那種不切實際的想像。
理由是，在司法院大法官會議釋字第533號的解釋下，健保局與醫事服務機構所締結的「全民健康保險特約醫事服務機構合約」為行政契約，也就是把健保局和醫療機構間的爭議，訂定為公法上的爭訟事件，而由行政訴訟途徑尋求救濟。而依據行政訴訟法第四條，需主張行政處分違法並損害其權利或法律上之利益，才能提起撤銷之訴；意思是，行政機關的程序如果沒有違法〈審查委員的遴選與組成〉、審查醫師的意見無錯誤〈判決書常見『故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。』〉，撤銷之訴就不可能成立。而醫療的不確定性保障了審查醫師的意見幾乎不會有達到"錯誤"的可能〈只要有任何可能取代的治療或考量就不會是"錯誤"〉，而且這個"錯誤"的舉證是提起訴訟的醫療機構的責任......所以，對爭議審議結果的不服而提起行政訴訟，其實是醫師拿錢請律師告健保局，而健保局用我們的稅金請律師辯護，然後結果不會勝訴，醫師端還要負擔訴訟費用。
全力在爭議審議定案前拿回給付才是現行法律制度下對醫師最大的保護〈比如說個案審查醫師不須具名，但審查醫師群的姓名應該公開；爭議審議的否定案，應該由兩位以上專家醫師具名審查並提供改進及修正意見等〉，不要再想行政訴訟那種不切實際的想像。
你是我朋友
病人總是用他認為的珍貴禮物來表達感謝.......
在我當總醫師的時候，他是主任口中的麻煩病人: 血糖難控制﹑常常到處不舒服﹑總是住院時間比出院時間還長.......
他在十幾年前因為騎摩托車車禍，發生外傷性胰臟炎，那次雖然順利恢復，但因三不五時的不舒服，疼痛加上情緒問題，開始喝酒....每天喝酒的結果，又發生反覆的胰臟炎。接下來，血糖出現問題，糖尿病開始困擾著他，疼痛也依舊......由於太嚴重的胰臟病變，只好接受手術把胰臟﹑十二指腸與胃的一部份切除，並以胰島素控制血糖.......
十幾年前第一次照顧他，到我離開醫院，他都是因為腹部不適﹑血糖忽高(大於600)忽低(小於50)﹑反覆感染住院。通常住院兩個月，出院後一超過兩星期就又因為類似的原因再住院，逢年過節也不例外。因為這樣，他被當做問題病人，也許詐病，也許慮病......但我知道是雖然我們沒有治好他，沒有解決他的不舒服，但他不想大家看他的不耐眼神，就會賭氣說要出院......然後忍耐不適，撐過不要造成醫師困擾的"14天再入院"，再被急診送進來.......
每天去病房看他幾次變成那幾年的例行公事，有機會碰到其他同科不同科的前輩或同事也都拿他的情況請教別人，希望找到好的治療方式能讓他好些，也能有比較正常的生活，不然這種最多出院維持兩個月的生活要怎麼一直過下去？
他呢，倒也找出他在醫院的生活方式。他會和其他病人聊天並鼓勵他們; 沒有那麼不舒服的時候會幫忙護理人員; 他會擔心因為他血糖不穩定得驗很多次指尖血怕我們被健保核刪而自己主動拿自己的機器驗其中幾次; 他從不抱怨新手住院醫師執行醫療處置的失誤; 而在他很不舒服的時候會拳在床上動也不動，但怎麼都會在查房後掙扎著起來說謝謝......
離開醫院改成兼任之後，只能看門診，沒辦法再照顧常常住院的他，幸好有優秀的學弟幫忙照顧。那天，門診中，他拿了這一套公仔來送我，我怎麼也不肯收，因為他說他收集了好久才集全的.....他說因為他覺得很棒，一定要我收下.....我收下了，他高興地離開，過一會兒又進診間，靦腆地告訴我，其實他怎麼也集不齊，但是很想送我，所以最後去網路標了一個，希望我會喜歡.......
五年前，離開醫院出來開診所。我告訴他以後要請他到診所來看了。離開醫院到診所2011.12.27開診有接近三個月的空窗期，開診後卻一直沒看到他過來，醫院的護理師告訴我他跌倒骨折入院了。心裡一直想要找時間去病房看他，但是剛開診非常忙，日子一天一天就過去。2012.2.15，學妹寫簡訊告訴我......他離開了，到不再有疼痛不舒服的天上去了.......
隔天在路上碰到他媽媽，我們相視嘆氣，卻說不出話.....他媽媽最後說: "謝謝你，他說謝謝你一直相信他的不舒服是真的，謝謝你真心在照顧他".......
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昨天整理房子，一直放在架上的公仔又讓我想起照顧他的一切。我來不及跟他說，謝什麼？你是我的朋友啊！！
2016年6月13日 星期一
2016年6月12日 星期日
2016年6月10日 星期五
2016年6月7日 星期二
階級複製
很多社會問題的根源其實是......佔盡好處的成功人士以為一切的成功、順利是他自己的努力，有意無意地忽略或避而不談"背景"帶來的好處，在高談闊論中，一再刺傷那些即使辛勤工作甚或有天份且有毅力但因為沒有背景、資源，只能屈於所謂的低層的人。然後這些成功人士會在底層壓力或問題爆發時，喊殺，叫給他死，希望他不匱乏的成功生活不要被干擾......然後繼續睥睨這些讓他看了不爽的那群人，繼續相信著這些人的問題只是因為他們自己有問題.......
台灣的問題更糟，政治力選擇性的給了奴隸中的一群人資源，讓他們能輕鬆做奴隸頭頭.........而他們，還以為自己高人一等，殊不知奴隸還是奴隸，依舊被頭兒瞧不起........
2016年6月6日 星期一
2016年6月5日 星期日
2016年6月4日 星期六
2016年6月3日 星期五
2016年6月2日 星期四
遵從醫囑就會進步 (II)
90歲的阿媽，兒子做保全很忙，沒辦法照顧阿媽。阿媽原本血糖控制得很好，一年半前一次住院之後，整個血糖控制就大失調，糖化血色素從原來的6.4%、6.5%一路往上升，最高的時候高到12.1%......降血糖的藥物調整多次，空腹血糖總是居高不下，胃口不是太好的她，加上腎功能也在臨界高點，調高胰島素刺激藥物的時候，總是給人不知道什麼時候會來個致命低血糖的壓力。考慮再三，最後決定以基礎胰島素來控制空腹血糖會是最安全的做法。阿媽雖然有一個外籍看護照顧，不過好像關係不太好，總互相連正眼都不瞧，她雖然學會胰島素注射技術，而且能幫阿媽打，阿媽怎麼就是不願意。
最後我們請阿媽
2016年6月1日 星期三
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