分級醫療

關於『分級醫療』的看法，還是詳細說明一下好了。

我現在的執業中，兩種狀況都有；

比如說，因為有超級厲害的心臟科同學，幫我轉診過去的病人做詳細的檢查與治療，現在至少有數十位病人，因為他高超的醫術還能快樂的和家人生活著。江醫師做完治療後，複雜的病人還會先打電話或傳簡訊讓我瞭解病人的現況；病人回來診所時，我已經完全清楚他們的狀況與要注意的事情。相信病人也感覺被完全地保護、照顧著.....

然後也有轉診過去，醫師轉診單也不看，簡單做了檢驗或檢查，沒有特別的說明就要病人回來診所看，而轉診單上只附了他的病歷單，上面有檢驗檢查項目，沒有說明，沒有結果。病人對我轉診很抱怨，因為花了時間換得別的醫師的不在意；也對醫院的醫師很不爽，因為問的問題都沒解答，偶而還對醫院醫師揶揄了我而抱不平......落得三輸的局面。

我要說的是，『分級醫療』這個概念，基本心態上要把各個層級的醫師都視為同儕，當作伙伴般的看待，才有成功的可能。彼此之間的關係應該是協力讓病人得到最完善的照顧，而不是基層醫師覺得醫院醫師搶病人，醫院醫師覺得基層醫師找麻煩......這樣制度再怎麼調整都不能貫徹分級的理念。

我現在是基層的醫師，我要努力的是持續研習最新的專業知識，也學習讓自己照顧病人的面向更廣。同時也在成長中，更清楚瞭解適時轉診的時機，在轉診前做好基本的檢驗檢查，且先與病人說明轉診的目的與接下來可能的處理。

也期待醫院的醫師能，也願意共同建構好的互動。

短視後果難以承擔

之前在長庚受內科訓練的時候，覺得當時的制度很好，但不確定我的印象是不是正確(還是我有特別被關照)......

R1的時候，病房primary care的人數大多在25~30床，偶而大爆發到35床，也有短暫歇息的20床左右，但大概就在這個數字。值班區域通常100床的範圍，曾經與Intern一起顧200床，但是大部分是100床左右的區域。

R2主要加護病房與重症機構，大多10~15床。值班就cover整個加護病房20~30床。

R3一半的時間round次專科，除了跟procedure外，也看次專的會診。另一半的時間就顧病房8~10床同時負責cover病房的學弟妹，不管是病人的狀況或是cover procedure。R3值什麼班竟然想不起來.......

我個人覺得這樣的安排很有道理又兼顧訓練。R1臨床經驗少，需要練習，但又得兼顧病人的安全......所以有學長在病房能詢問或適時cover，對R1的臨床訓練的安定性或是病人的安全都是保障。R2則學習照顧較複雜的多器官衰竭病人，同時也能讓病理生理與疾病照顧的連結更為緊密。R3次專科的學習course，比照fellow做的事情，可以在選科前更深入了解各科別；cover病房的時間則是練習"教"，也更能體會自己的不足。

後來人力不足，高層為了吸引R1新血，做的事情反而是"保障R1照顧病人的床數"，讓R2和R3通通下來primary care，打亂了原來的進程規劃。

我個人認為這是整個醫療訓練崩壞的開始。R1顧10床，R2、R3顧30床的結果會是什麼？短期可照護的病人數當然大量增加，但是臨床經驗很少的R1雖然輕鬆，但是沒有人可以問，因為R2、R3忙著一線照顧病人，隨便一個病人病危就足以讓新手R1惶恐到不知所措，偏偏可以cover R1的R2、R3學長姊都忙碌於primary care，哪裡還有時間、心情教學？R1學不到，看著一但升上R2、R3後的工作內容與訓練方式，怎麼可能多願意留下來？

當時我R3快結束，去找內科主任說了上面這些話，也說了我的結論：『疲勞但被支持的負擔終會有成長的喜悅，可預期會結束的辛苦不再難以忍受；但，無願景的惶恐就會讓人待不下去。』。主任還是堅持應該『共體時艱』......這是我當時離開的原因。

思考

是該靜下來好好想想.......

無症狀冠心症

又一位.......

糖尿病病人、老人，本來活力滿滿現在老感覺累的、唉聲嘆氣的、突然運動力(或運動量)下降的、胃口突然變差(或胃痛的)，即使問起來一點也不胸痛，還是要非常小心......

藥局休息

診所之後沒有藥局了.......:(

當初設藥局的目的，最重要的是想要有好的藥師可以讓病人對藥物的疑慮與使用得到解答，我的藥師把這個工作做得非常好，有些時候看到病人來診所不是要看診，而是找藥師問藥的事情，就覺得很值得。

另一方面是為了讓藥物發放的安全性得到確保，所以在領發藥的流程、說明的方式、藥袋內容的呈現、下診後藥物的清點、如果有錯誤時的補救等，每個環節都做得非常仔細，讓錯誤不至於輕易發生，縱然發生也在當日發現並更正。

https://www.facebook.com/bwliaw/posts/807526219258633

但是，原廠藥的價格實在太高，每次進出藥品都壓住大筆現金流，年度報稅的時候又被不合理的『執行業務所得』海削一筆 (健保的部分認定費用率標準是78%，也就是說，跟健保申請的每100點，國稅局認定我們賺22元；自費的藥品更認定賺超過50元......原廠藥...不可能.......)。

為了診所能經營下去，只好忍痛放下最重要的夥伴，把藥局結束。

很不捨，但也只能繼續加油.......

福氣

早上的病人..... 跟我自己的阿婆一樣，是疼惜後輩的客家婆婆.....

阿婆年紀大了，久久才來診所一次。我喜歡到她坐的候診椅旁邊，問問她好不好，蹲下來看看她的腳有沒有傷口，有沒有腫..... 然後她會用很疼惜的眼神看我，牽著我說一下話.... 就像我自己的阿婆一樣。希望她一直很健康.....

真的要長命百歲，不，要食百二啊！

另類治療

今天一個病人，自上次從中國拿了特別的蜂膠治療糖尿病失敗後，回來門診吃三個月的藥。現在控制好了，又打算吃中國某集團特製的什麼濃縮液（之前還先飛去做了兩天的詳細檢查），據說有機會可以治癒糖尿病，以後不用吃藥....... 

我要說的是，病人的每個選擇，有他相信的理由，即使我們覺得那些“理論”很奇怪或誇張；但批評了，斥責了，結果他們還是去試，只是不再讓醫師知道...... 這樣就真的會變成醫好是另類療法的功勞，醫不好是也有吃的西藥沒有效（即使大多不遵醫囑）。

如果病人願意告訴我們他們要試的另類療法，而他們的疾病嚴重度尚可接受短期停藥或那種療法沒有我們已知的身體的傷害，不需要先過度反應（或否定），最多說因為不了解所以無從建議；可以逐步導入因果關係驗證的方法....... （如果病況不許可也只需堅強但溫柔的表明反對立場，看能不能讓他們嘗試的時程縮短些就追蹤）

先請他們繼續我們正在吃的藥來『配合』他們的療法，如果有更多的進步，我們也替他高興，就可以逐步把他們擔心的西藥減量，看看只用他們的另類療法能不能維持或更進步，如果可以也替他們高興，承諾會繼續幫他們確認那樣的另類療法對肝、腎功能有沒有傷害；

如果沒效、變差了，或肝、腎功能異常了，那真可惜，只能回來原來控制得好好的處方..... :)

病人才會願意把他們在做的事情告訴我們（相信還是很多不能、不敢講的方法）（天知道能聽到多少奇奇怪怪的方式），也比較能掌握病人真正的狀況。

一切都弄清楚，是好的開始

在醫院工作的最後三年，我已經轉任兼任主治醫師，每個星期回醫院看門診一次，另外有一個早上到病房教見習醫師一些準備進入臨床工作應該有的心理建設和臨床上已經要有的基本動作。我從這個醫院領的薪水只來自於門診的PF，教學的部份是我還院長人情，也是當時對學弟妹還有很多的疼惜，自己願意做的。每個月薪水入帳的時候，同時會發給我一張薪資明細，裡面寫著我的薪水是怎麼來的…… 理論上就是告知我，門診的收入有多少、檢查的收入有多少…… 各種收入的來源都載明於上。只是，每個項目都用代碼表示。也許基於醫師不要太在乎錢的心態，我從來就沒有試著知道到底那個代碼代表我工作的那個部份。

七月的某一天，無聊把薪資明細仔細看了看，其中竟然有一個項目是大剌剌的『1』。怎麼可能？怎麼可能工作一個月，其中的某個事情只發生一次？聯絡了醫院的會計室，會計室負責的小姐回覆說，那個代碼代表的是照護網的個案費。我說如果是個案費就絕對不可能只有一個，會計室小姐答應我會去清查，看是不是那裡弄錯了。

也許是因為口氣太凶，回電是會計室副主任。

副：『廖醫師，跟您報告一下，您交待的事情我們仔細查過了，電腦資料顯示，您上個月真的只收了‘1’個照護網喔，應該是廖醫師您上個月忙，所以照護網病人收得不如預期啦』

還特別強調那個『1』喔…… 

我：『副主任，請問你們有從別的資料比對過嗎？妳印給我的資料上面是‘1’，電腦裡一定是啊，不然不就你們篡改資料？我是說，妳有沒有跟別的資料庫比對看看？』

副：『廖醫師，我們電腦不會錯喔，不然整個醫院的醫師怎麼只有你有問題？電腦上顯示多少，就是多少病人，再查也不會變多啦！而且我們要負責的事情很多，沒辦法為了你一個人弄啦！』

回家努力找了找過去幾個月的薪資單，拜習慣東西亂放卻很少丢之賜，過去一年的薪資明細找到了11張。如果攤開來看，很明顯的從當年開始，這個項目的數量就都不到5人，而前一年的每個月都在數十之間。

的確是有問題吧！

我一方面請糖尿病照護網的申報護理師幫我查詢在我有明細的這些月份，我的病人實際有成功申報的數量，另一方面告知副主任可以從這個方式去查看看。

隔了一個多月都沒消息，我撥了電話給副主任，詢問他們後續查察的結果。副主任可能訝異我還不放棄，不耐煩的回答我他們還在查，但是也再強調，我的這些要求都是無理而且浪費了他們的寶貴時間。

往後一個月，糖尿病照護網的護理師慢慢把過去的資料查核出來（相信我，從申報的資料要分辨出是那個醫師的病人很困難，得要一筆筆從醫師的身份證號碼去辨別是我個人申報的個案）（而因為後台資料在醫院手裡，他們只要查詢科裡照護網醫師電腦上的總量和實際申報的總量，大概一分鐘就能知道有沒有問題）。之間，副主任透過許多人，包括副主任的好朋友，本科的主任、引我過來這個醫院的前輩等，勸我不要一直找他們的麻煩，說我這樣造成他們工作上很大的困擾跟威脅。（也許因為口氣太壞？）。我的回答都是，如果我一星期只看一診就有這麼多的誤差，你們這些病人超級多的資深醫師影響一定更大，所以基本上，我是為他們爭取的…… 後來才沒有人再來煩……. 

九月底，我的資料準備好了，再次打電話給副主任，請教她查察的結果，並請她正視不處理的嚴重性，並把過去幾次我跟她對談的時間都告知她我有紀錄下來，要她真的要去查。

十月，還是沒消息。我打電話到院長室約時間，說有重要的事要報告。到了院長室，請院長找副主任立即過來，當著副主任的面把我自己查的資料給院長看，同時附上我紀錄和會計室對談的日期…… 

結果是年度系統轉換時，所有的照護網代碼誤植，也就是說，只要有各種照護網的科別，通通在當年度計算錯誤。然後再幾個月後，這些醫師都領到一筆萬至十數萬的錢。


醫師目前的困境，最大的問題之一是醫院。許多事情積重難返，小醫師人微言輕，怎麼似乎也很難撼動這座巨塔的各種不合理，但我們至少應該清楚瞭解我們薪資的結構？誰定的規則？規則的依據是什麼？怎麼樣的程序可以更改這些規則？讓院方不會『不小心』計算錯誤。

至於『醫師不要太在乎錢』這件事，也對也不對。該給醫師的工作的報酬，讓醫師清楚的拿在手，是醫院對醫師基本的尊重；不該醫師醫療上必要的，我們不碰，是我們身為醫師對醫業最核心的信念。這樣是個開始，弄清楚所有的規則，花時間研究，讓醫院管理的人不致一面苛扣醫師辛苦的結果，又設計制度讓醫師薪水的結構暗示著醫師被『引誘』、『激勵』而處方治療，然後洋洋得意著他們管理得多好。

這會是個好的開始！

你是床嗎？

差不多十年前寫的......那時候真愛管事......


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醫院裡的電梯有兩種，一種是訪客專用，一種是病床專用。


如果你不是床，就請坐訪客專用電梯吧！


我R1的時候，有天值班到了快清晨的時候，病房通知CPR，火速衝到病房急救了十數分鐘，總算恢復了vital signs，但是狀況仍然非常不穩定。聯絡好加護病房後，我就推著病人，壓著Ambu bag，趕忙要送進ICU照顧；這麼急的時候，又在早上七點多，等病床電梯竟然等了好久等不來〈那個病床電梯外又沒有顯示樓層〉，眼看著電擊器上的心律又不規律了，正在心急如焚之際，電梯來了！！！


裡面出現了一個傳送阿姨，慢吞吞的看了看我們推的床，回頭又看了看電梯的空間，可能衡量等下床推進去會有點擠，或不想在裡面看我們CPR，竟然在門口猶豫不決，那時我可真的急了，勉強壓抑怒氣說：“阿姨，請你趕快出來，我們要送病人去ICU”。


阿姨動作很慢，嘴巴很快，說：“就要出來了啊，急什麼？”。“急什麼？”我一邊推床一邊氣著說；“病人都快不行了還急什麼？阿姨，這是病床專用電梯，不是給你坐的！”。看著電梯門緩緩的關上，傳送阿姨又補一句：“阿我是院內員工耶！”。一聽我更氣，在門就要關上前，把話說完：“院內員工又怎麼樣，你是床嗎？”。


在ICU把病人狀況跟ICU值班的學長交班完，三步做兩步跑回護理站找剛剛的傳送阿姨算帳，沒想到阿姨惡人先告狀，我一進護理站就看到阿姨在護理長旁邊，指著我說：“就是這個醫生啦”。我一把火從心裡噴出，直接走到阿姨的面前：“你！你是床嗎？你不是床幹嘛佔了病床專用電梯？”，阿姨還理直氣壯：“我看到你要用電梯我就出來了啊！沒有人用不能坐哦！”，我說：“對！你不是床就不能坐！你可能覺得你有讓位置出來就可以，為什麼不能坐？。我告訴你，就是你們這些‘院內員工’都這樣想，所以病床電梯每一樓都得停，每一樓都停就是要花那麼多時間啦，電梯就不能順暢的從10樓一路下來給快要死掉的人用啦，所以我再跟你說一次：你不是床就不能坐！”。阿姨：“‧‧‧‧‧‧”〈不知道是被我嚇到還是覺得慚愧？〉


請大家到醫院也只搭訪客電梯，別佔了床的位置喔！

多一些體貼

因為累與忙碌，所以不再覺得病人的著急與等待是值得在意的情緒.......

這也許是許多暴力事件的源頭.......

我R2到快升R3那一年，嘉義長庚剛開幕，大家都對會被輪流派去上一個月的班恐懼不已，因為聽說那裏的病人很不容易照顧……

我在升R3的那個月輪過去支援，事情是剛過去上班的前幾天發生的………………………

我們就像平常的工作一樣，整理好照顧的病人的病歷，跟著主治醫師去查房。主治醫師每一個病人都親切地看，我們在旁向主治醫師報告病人的現況與治療計劃。老伯是主治醫師前幾個看的病人，病況恢復得很好，所以我們跟他說等一下就可以辦出院了，老伯也很高興。

就在我們接下來查了幾個病人之後，也許不到半小時吧，突然聽到護理站有人在大聲地咆哮，原來是剛剛那個看起來高興準備辦出院的老伯?!! 老伯生氣地一邊拍桌子一邊大聲罵護理站的書記：『剛剛醫師不是說可以辦出院？你們這樣拖我的時間是怎麼樣？快點幫我辦出院啊！』……..當時老伯凶狠的樣子與行為，以現在的標準，應該已經算是“醫療暴力”了吧？後來請R1學弟先不用跟查，跟老伯道歉後趕快幫老伯辦妥出院處方，老伯的情緒才穩定下來。

這樣的場景如果發生在現在的醫療狀態，老伯的行為是不折不扣的"醫療暴力"，而我們趕快幫他處理還道歉算是“姑息、鼓勵”這樣的不當行為。

在這之後，每天我們檢視病人，決定接下來的治療計畫，會對隔天應該能出院的病人，先把大部份的出院醫囑準備好；隔天病人病況真如預期的穩定進展，符合可以出院的狀況，只要把預先準備的醫囑註記完成，就能在預期時間內用最短的時間把手續完成......就再也沒有人需要表現“醫療暴力”與“姑息、鼓勵不當行為”......

我要說的是，

醫療暴力本身當然沒有可以合理化的條件，但除非我們相信這些抓狂的病人或家屬都無緣由的對理論上有救命治病之情的醫療人員充滿敵對之心，不然，這樣的情緒背後，也許有我們不在意但對病人與家屬很重要的事情.......

如果知道老伯家是老人照顧老人，所以要回家都得特別安排、拜託鄰居的年輕人來載，而那個年輕人也是上班中間跑出來接他...對剛剛這樣的事感覺會不會不一樣？

如果知道平時病人聽到主治醫師說可以出院，到醫師全部查完房能夠辦出院手續通常要兩三小時後，這中間病人與家屬只能等...對剛剛這樣的事感覺會不會不一樣？

如果知道老伯家裏，一起勞役都得自己來，他住院期間全都得擺著，所以知道能回家時，心裡該有多急迫......瞭解這種因為期待落差而表現的著急，對剛剛這樣的事情感覺會不會不一樣？

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醫病衝突的發生，一定會是雙方的損失，是醫病之間最重要的互信的戕害......如果相信醫者都存仁善之心，而病者亦為值得被關心照顧的群體，這樣雙輸的局面需要仔細探尋原因：或咎因於醫療保險制度？或醫院體系的僵化？這樣的問題絕對不會是簡單的你錯我對的討論就能解決，而需要誠實面對並檢討每個犯錯的細節，並反覆修正可能避免錯誤的方式，讓將來的問題愈衝突得以預防。

所以我們現在能做什麼？

瞭解怒氣背後的緣由，針對或可修正的地方做評估，檢討我們說話方式可能帶來的不友善，然後練習並調整；

對病人的質問或疑惑不需先持敵意，這些會直接詢問的病人基本上是比較相信醫師的人，也是比較在乎自己健康的病人，說明得越讓這樣的病人瞭解，日後病人對風險的接受度就越高；

瞭解生病的人特別敏感，也需要關注，有時一個病況以外的問候就能給人大大的溫暖；

相信醫療團隊的每個成員，但也不要忘記常常提醒成員該注意的事項與說話技巧，謹記堅持專業不代表可以不禮貌，定期開放討論檢討並做適當評估；

而醫師應該將對醫療專業的堅持，表現在抵擋醫療上不合理的事情因為各種原因而存在著，即使可能產生衝突也要盡力解決。

我想就是多一些體貼吧.......

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