2016年7月27日 星期三

不完美的正義

最近美國種族衝突的問題越演越烈,歧視的敏感神經再度被挑起,本書的背景,說明了其實在所謂正義的背後,系統性的歧視下所激發的憤怒是其來有自,而且還一直存在著......

作者現為法學院教授,自學生時期就為被誤判的死刑犯辯護,對抗著審判中的歧視,也為對孩童的不當審判奔走。




節錄此書一些讓我思考許久的語句:

『每一個人都無法用他所做過的最糟的事來定義,人遠遠不止於此。』

『我們用來衡量正義的真正標準,足以象徵我們的社會、法律、公平和平等原則的指標,在於我們如何對待那些貧窮、不受喜愛、遭到起訴、被定罪和被判處死刑的人。』

『眼睜睜地看著其他人遭受不公平的對待時,每一個人都脫不了責任。同理心的喪失足以摧毀一個社會、一個國家、一個民族的尊嚴。』

『希望不是天上掉下來的餅,也不是要人擁抱樂觀、戰勝悲觀,是「精神的方向」。這種希望會使得一個人在絕望中仍願意尋找自己的定位,並且願意當個見證者;會使一個人即使遭受強權凌辱,仍然能夠相信未來會更好。這種希望使人強大。』

『破損是我們之所以為人的理由。這些破損正是我們共通的人性,是我們得以尋求安慰、意義及療癒的共有基礎。我們共有的脆弱及不完整,才讓我們生出同理心並持續對他人感同身受。』

『我們是有選擇的。我們可以擁抱人性,也就是擁抱這破損的天性與同理心,並對療癒抱持最大的希望。或者乾脆否定我們的殘缺,放棄同理心,最後讓我們連帶地否定身而為人的天性。』

『理解自身的破損是一種力量,因為擁抱自己的破損,會創造出對於仁慈的需求與渴望,或許也因此有相對展現仁慈的需求。』

『仁慈的力量,就在於它讓不配獲得者得以擁有。最不期望仁慈降臨時,就是它發揮最大效力的時候—它強大到足以打破加害與受害、報應與苦難的循環。』

雖然在說著法律的故事,但是裡面的許多觀點很值得我們深思,特別在每個看似公平,但又存在著某種對立的族群或團體之間,很多的發展都不能只著眼在眼下的單一事件。

期待自己能做仁慈的人,進而療癒自身的破損。



2016年7月25日 星期一

急診就診

胡思亂想一下......

如果想一個可能解決的方法.......

比如說:檢傷四級、五級看診室,不知道可不可行?

通常情況是這樣:病人覺得自己病況嚴重不能等,人很不舒服,偏偏檢傷分類告訴她/他是檢傷五級,所以這個自己感覺很嚴重很不舒服的病人就陷入不知道什麼時候才能結束的等待;如果看到剛剛才與死神搶人的急診醫師走過來,著急的想看診,沒想到卻被打槍(也許還帶著睥睨的眼神和語氣),心裏的不舒服也是人之常情.......白目一點的就把這個不舒服發洩在別人身上,之後就被大大公幹一番......

然後想像一下這樣的畫面:病人覺得自己病況嚴重不能等,人很不舒服,偏偏檢傷分類告訴她/他是檢傷五級,所以這個自己感覺很嚴重很不舒服的病人被安排到『檢傷四級、五級看診室』,由醫院社區醫療群的醫師經訓練後看診。一方面讓這樣的病人在另外的看診空間可預期地"先來先看",一方面也許讓檢傷錯誤的病人有機會被發現......

不知道可不可行?

很多事情是這樣,可能大家站在自己的立場看都沒有錯,但是運作起來卻不順利(或兩敗俱傷)......這時候應該想想辦法解決才是。不然,在彼此指責之下,尤其是需要良好互動的雙方,勢必彼此感覺被對方霸凌.......雙輸......


2016年7月23日 星期六

醫療審查

沒有看過病人的審查醫師怎麼評斷主治醫師的處置好還是不好?

醫療審查只應用來挑出醫療過程中錯誤的部份,而無法評斷別的醫師治療的好壞。所以只要醫師的處置與處方沒有禁忌症、藥物之間沒有危險的交互作用、沒有可能危害病人的處理.......等,審查醫師理應無置喙餘地;

審查醫師認為有可替代的療法會很困難嗎?“假定"別種藥物更適合、更有效很困難嗎?沒看到病人,什麼方法都可能是好方法,不是嗎?

所以就算具名審查又如何?

當審查醫師評斷了別的醫師無錯誤的處置、處方,只因認定了病人的主治醫師的治療方式"不夠好";審查醫師也同時將醫病關係中的美好棄如敝屣。

只要醫療審查的觀念不變,就算具名審查又如何?


2016年7月21日 星期四

教育盲點

台灣人從小的教育都強調對錯......對人際關係裡,『每個人都對(或沒有錯),結果卻不好』這樣的事,沒有承擔、瞭解的智慧。

2016年7月19日 星期二

遵從醫囑就會進步 (IV) --- 基礎胰島素


每次看到這樣的病人,就會覺得開診所很有價值......以前在醫院工作的時候,處方基礎胰島素,如果病人自己不會(不敢、不確定)調整,常常兩星期或一個月才能幫病人調一次劑量;現在請病人天天過來診所驗血糖並調整,兩星期就把空腹血糖從192 mg/dl降到101 mg/dl......

2016年7月17日 星期日

蹊蹺

李組長眉頭一皺,發覺案情並不單純......早上的病人,應該是分五波過來的吧?



認同

我的朋友裡面,有人認為自己是中國人,有人認為自己既是中國人也是台灣人,當然最多的是認為自己只是台灣人不是中國人(物以類聚...)......
過去,容不得我們認同自己是台灣人,我們很痛苦........
現在,也不需要把這樣的痛苦加諸於別人的認同吧??
認同,就是一種選擇而已,不是嗎?

2016年7月15日 星期五

再談醫療暴力

再先說一次,醫療暴力是完全沒有可以原諒的空間。

但,

如果我們對教育的看法是:

犯錯了,仔細檢討整個過程中會導致錯誤的地方,試著尋找解決的方法,逐步修正,一次次的讓錯誤發生的機會下降,最後終究能避免重蹈覆轍。

也許我們現在應該再多做的事情是,有某一個適合的角色,平和不帶偏見地去探訪施暴的人,仔細尋問到底是什麼樣的心理因素讓他失控?什麼話語會激怒他?什麼眼神什麼態度會讓他覺得被瞧不起?就醫過程中的那一點會變成引發爆炸的那個火花?

只是一直譴責該譴責的行為會有什麼幫助嗎?

還是應該在情緒都平靜時,瞭解對方的動機與誤解,適當針對扣下施暴者的板機的特定過程,做深刻的討論與檢討?也許一些不必要的誤解將來能減少誤會,也許瞭解施暴者爆發的先兆好先舒緩情緒,也許在爆炸前的臨界點預做保護?

這樣的複雜檢討,不會是隨時可能變成當事人、被施暴的醫療人員能夠負擔得起的責任。醫療院所的負責人,應該結合心理諮商專業的人員,誠實且負責任地擔負起找出癥結的任務,這樣才能真正保護所有的醫療從業人員.....事情發生了才跟著譴責,什麼用都沒有.......


如果我們對教育的看法是:犯錯了,不停的駡他,持續要求處罰要更重,這樣每個人就不會再犯錯......

我們每個人都應該5科500分.......


2016年7月14日 星期四

又發生醫療暴力......

       先說,這樣的暴力行為絕對絕對不能原諒;但,現在這樣有減少醫療暴力的發生嗎?

        醫療暴力跟殺人一樣是不可原諒的行為,但也同樣地會有它背後的系統化的原因......醫療暴力背後系統化的原因探詢起來容易得多,只要問問候診區的病人......但我們問了嗎? 試著改善或解決病人的不滿了嗎? ......這樣的怒氣被忽略,事件發生時被正義大肆撻伐,其他人的不滿只能趕快藏起來......然後呢? 不就等待下一次的爆發?

        醫療行為在任何一方面都不屬於服務業,所以對醫療過程的要求不該著眼在病人感覺被"服務"的好不好;但另一方面,我要說的是,人與人之間的很多不好的事情發生,通常不會只是單方面完全的責任,所以我們不能只檢討病人而已;很多問題,其實是應該要求醫療院所負起探究發生原因的責任與誠實面對並改進,同時保障醫護人員工作上各方面的安全與穩定。

2016年7月12日 星期二

遵從醫囑就會進步 (III) --- 葡萄糖毒性作用

胰島素的分泌通常隨著血糖的上升而增加,但是長期的高血糖卻會讓胰島素的分泌減少(分泌訊號強度降低、已製造好了的胰島素分泌受阻),同時身體各組織對胰島素的敏感性也會下降,這樣的現象稱為葡萄糖毒性作用(glucotoxicity)。與大家分享以下的病例。




患者為20歲男性,一年前的八月底到診所來看,主訴是他上大學後為了減體重,做非常多的運動(有氧加負重訓練),但體重下降得很快(120 Kg => 92.5 Kg),快到他自己都覺得奇怪。因為想起好像過去有醫師告訴他血糖兩百多,所以到診所來看。沒有糖尿病典型症狀(無多吃、多喝、多尿),無肌肉無力的現象。初次檢查空腹血糖313 mg/dl,糖化血色素15.5%,尿中酮體4+,而C-peptide僅1.29(1.06 ~ 3.53ng/ml)。開始先用基礎胰島素Lantus加上metformin控制血糖,基礎胰島素劑量從14單位開始,三天調整一次,至九月底(一個月間),基礎胰島素打38單位,空腹血糖降到71 ~ 105 mg/dl。來診所開始治療兩個月後的追蹤,空腹血糖94 mg/dl,糖化血色素為8.8%。之後請患者試著逐步減少胰島素劑量,血糖依舊穩定。一月底基礎胰島素已減為6單位,抽血追蹤的結果為:空腹血糖109mg/dl,糖化血色素5.8%,而C-peptide為3.2 ng/ml。因為內生性胰島素分泌恢復正常,所以停用胰島素,只以metformin 850mg 1# bid控制血糖。停用後的今年四月和七月,糖化血色素為6%與6.2%。目前請患者加強運動、注意並恢復較嚴格的飲食控制(碳水化合物)。

2016年7月11日 星期一

向內


終究看起來還是像開業醫


醫師的特權 ——— 信任

        我想,病人信任的不只是我們個人,同時也信任我們身上的白袍。他們相信的是白袍這個象徵,他們相信的是穿白袍的人會全心照顧他,給他最好的治療;他們相信的是穿白袍的人會盡力解決他的問題與病痛,即使不能解決也會替他做最好的考量;他們相信的是穿白袍的人會安慰他心中的害怕,解決他的疑惑;但,我們準備好了嗎?準備好承擔這樣的信任而不辜負嗎?


        我們得用心看待病人的信任與託付、努力彌補自身能力與病人的信任之間的落差、不誇大自己的能力而無法讓病人得到最好的照顧、耐心的與病人相處並不厭其煩的解釋;同時,也用雙眼傳達關心、雙手傳遞溫暖......承擔白袍背後的責任並保護白袍帶來的信任。

2016年7月5日 星期二

約診卡

診所的名片和約診卡 --- 可先打電話預約看診時間,減少不必要的等候,看診完也會在約診卡上註記下次看診的日期與時間!


以前在醫院的門診病人很多,一個診6、70個,所以都從八點開始一直看到下午一點多。那時候幾乎每個病人都抱怨等太久了......醫院的叫號制度有個大問題:因為照序號掛號,號碼前面的一定要早來,不然一但過號就又得等很久;號碼後面的呢,因為不知道得等到幾點,也會早到看能不能插進叫號未到的空檔,結果就變成所有人都擠在候診區,等很久、火氣很大,還得看無聊的電視......

自己的診所做些改變,我們用預約與現場並行的方式,有點像牙醫的看診,預約的人準時來就有優先看診的權利,也可以現場等待看診,如果到了現場發現已經有比較多人等,就可以改成約診比較晚一點的時間,先上菜市場或回家到了時間再準時過來,也不必擔心說不知道要等多久。
目前的預約是每20分鐘約診2人,有充裕的時間給約診的病人看診,回診的病人如果很短的時間就看完,就有多時間可以看現場病人。雖然現在病人不多,這樣的模式希望能夠讓看診與就診的人都舒服喔!

品質指標?

健保局有一個『醫療品質資訊公開網』,用各種指標來衡量一個醫療院所品質的好壞......有些指標也許是合理的,比如說,糖尿病照護的糖化血色素檢查率、微蛋白尿檢查率、眼底檢查率等。

但是像下面這樣的指標,我個人覺得很值得檢討。我的病人有很多都是在其他地方看診,因為控制不好才轉過來看。跟病人討論之後,再依據病人的生活方式調整藥物;同樣是胰島素刺激分泌的藥物,因為藥物作用時間的長短不同,配合生活方式處方,也就比較能把血糖控制好。依據這個品質標準,我就得等病人把舊的藥物全部吃完,才能開立我認為好的處方。這樣是不是很奇怪??




不只是血糖控制,血壓與血脂肪也都有同樣的評比呢.......

2016年7月3日 星期日

預期心理

同樣一件事情,特別是壞消息,有沒有預期,心裡的感受差很多.......即使只是多一點點.....

比如說,留了30分鐘準備來寫15本病歷,在寫到12本的時候還進度超前,這時候如果多放一兩本病歷進來,結果就會一整個不想寫,最後連原來準備完成的3本都留待下次.......

生活上應該很多事情都會如此......

治療?還是照顧?

想到了,就說一個故事 …… 在我住院醫師第二年的時候,輪到新代科病房。有一個 80 幾歲的病人,因為糖尿病足住院,打抗生素、清瘡、每天換藥 ……… 阿公有嚴重的排便問題,十幾年來總是便秘、拉肚子交替著,胃腸科的軟便、止瀉藥也從來沒停過,醫師說,糖尿病很久了的病人都會這樣。   做...